אנא המתן
האם באמת רוצה להפסיק לעשן?
כן
לא
האם עכשיו זה הזמן המתאים?
כן
לא
האם ניסת בעבר להפסיק?
כן
לא
האם השמנה מדאיגה אותך?
כן
לא
האם העישון הוא אוטומטי?
כן
לא
האם עישון מעניק לך רגעי הפסקה?
כן
לא
האם עישון עוזר לך להתרכז?
כן
לא
*
שם ומשפחה:
*
טלפון:
*
אימייל:
ישוב