מרגישים שהזוגיות שלכם במשבר?
  כן       לא          
חולמים שהקשר יחזור להיות כמו שהיה פעם?
  כן       לא          
מרגישים שחייב לעשות משהו?
  כן       לא          
התקשורת בינכם מלווה בהמון כעס,אכזבה ותסכול?
  כן       לא          
מרגישים שהבן/בת זוג אינם רוצים להציל את הקשר?
  כן       לא          
מוכנים לעשות את הצעד הראשון?
  כן       לא          
שם:
דוא"ל:
טלפון: