שאלון אבחון ראשוני
*שם ושם מישפחה
*מספר טלפון
*דואר אלקטרוני
כתובת מגורים ?
מהי התלונה העיקרית ?
האם יש תלונות נוספות ?
האם את/ה סובל מכאבי ראש ?
האם את/ה סובל/ת מבעיות עינים ?
האם את/ה סובל/ת מבעיות אזנים ?
פרט/י ?
האם את/ה סובל/ת מדלקות גרון חוזרות ?
האם יש בעיות בבלוטת התריס ?
פרט/י ?
האם את/ה סובלת מבעיות לב ?
האם את/ה סובלת מבעיות נשימה ?
אם כן פרט/י ?
האם יש בעיות במערכת עיכול ?
סמן אם את/ה נוטה לעצירות
סמן אם את/ה נוטה לשלשל/צואה רכה ?
האם את/ה סובל/ת מדלקות חוזרות במערכת השתן?
נשים !
האם המחזור סדיר ?
כמה ימים נמשך המחזור ?
האם את סובלת מכאבים לפני או בזמן מחזור ?
הרגלים -האם את/ה ?
מעשן ?
נוהג לשתות אלכוהול ?
מרבה בשתיית קפה?(מעל 3 ביום)
חש צורך עז באכילת מתוק ?
מבצע פעילות גופנית באופן קבוע?
נפש !
סמן אם את/ה מרבה להרגיש ?
לחץ ?
דיכאון ?
מתח ?
חרדה ?
האם את/ה סובל/ת מבעיות לחץ דם ?
האם את/ה סובל/ת מכולסטרול גבוה ?
האם יש כאבים נוספים בגוף ?
האם עברת תאונות דרכים/אישפוזים בעבר ?
אם כן פרט ?
האם את/ה נוטל תרופות על בסיס קבוע ?
פרט/י ?
שנת לידה ?
תודה על מילוי הטופס ! נחזור אליך במהרה !