*שם
משפחה
ישוב
*טלפון
דוא"ל
גבר
האם אתה סובל מכאבי...
גב
צוואר
ראש
שכמות
רגליים
פרקים
האם אתה סובל מ:
סוכרת
לחץ דם/כולסטרול/שומנים בדם
עייפות ותשישות
נחירות
שינה לא סדירה
יקיצות
משקל גבר
גיל גבר
אישה
האם את סובלת מכאבי...
גב
צוואר
ראש
שכמות
רגליים
פרקים
האם את סובלת מ:
סוכרת
לחץ דם/כולסטרול/שומנים בדם
עייפות ותשישות
נחירות
שינה לא סדירה
יקיצות
משקל אישה
גיל אישה
*כמה שנים אתם ישנים על אותו מזרן?
הערות