*שם
*משפחה
*ישוב
*טלפון
*דוא"ל
גבר
האם אתה סובל מכאבי...
גב
צוואר
ראש
שכמות
רגליים
פרקים
האם אתה סובל מ:
סוכרת
פיברומיאלגיה
לחץ דם
כולסטרול
טריגליצרידים
עייפות ותשישות
נחירות
שינה לא סדירה
יקיצות
יותרת בלוטת התריס
משקל גבר
גובה גבר
גיל גבר
אישה
האם את סובלת מכאבי...
גב
צוואר
ראש
שכמות
רגליים
פרקים
האם את סובלת מ:
סוכרת
פיברומיאלגיה
לחץ דם
כולסטרול
טריגליצרידים
עייפות ותשישות
נחירות
שינה לא סדירה
יקיצות
משקל אישה
גובה אישה
גיל אישה
*כמה שנים אתם ישנים על אותו מזרן?
הערות