*שם פרטי
*שם משפחה
*טלפון/נייד
פקס
דואר אלקרוני
*כתובת מלאה
*סוג הביטוח המבוקש
*סוג המשאית
*דגם המשאית
*שנת ייצור
*משקלכולל/טון
*פרטי הנהג
*תביעות
הערות