0-3

א. בעיות בקשב, ריכוז, זיכרון

טווח ריכוז קצר, קשוב רק כאשר משהו מעניין במיוחד

1.

נוטה לשכוח דברים

2.

נוטה לאבד חפצים

3.

אינו מתכנן מראש

4.

לא מאורגן, יש ערמות בכל פינה, תלוי באחרים בסביבה לארגון וסדר

5.

קושי בהקשבה וביצוע של הוראות

6.

מוסח בקלות במהלך ביצוע משימה

7.

אינו קשוב לפרטים

8.

מתקשה להתחיל מטלות

9.

משנה תוכניות כל הזמן, מחליף עבודות או מקומות לימוד

10.

מנותק, חולמני

11.

אינו מודע לזמנים

.12

0-3

ב. היפראקטיביות / חוסר רוגע

מרגיש שחייב להיות בתנועה כלך הזמן

1.

·        מתקשה להישאר במקום אחד, חוסר רוגע, מתפתל עם הגוף

2.

·        נוטה להתווכח כל הזמן, נהנה מהוויכוח

3.

·        נהנה לעסוק בפעולות אקטיביות

4.

·        משתעמם בקלות

5.

·        מחפש פעילויות מגרות ומלהיבות

6.

·        אוהב לקחת סיכונים

7.

·       מחפש או עוסק בהתנהגויות ממכרות, כמו הימורים, נהיגה מופרזת, בזבוז כספים'

8.

0-3

ג. אימפולסיביות, מצבי רוח

 סף תסכול נמוך, מתוסכל בקלות

1.

 פתיל קצר

2.

 פולט דברים בלי לחשוב

3.

 מעצבן אחרים

4.

 התפרצויות זעם

5.

 מצבי רוח לא צפויים

6.

·         מגיב בלי לחשוב, תעצבן, מתלהב במהירות

7.

·         דואג כל הזמן

8.

·         פרפקציוניסט, דברים צריכים להיות "בדיוק כך"

9.

·         בעל אובססיות, דחפים

10.

·         עליות וירידות תכופות במצבי רוח

11.

·         הרגשה של תשישות ועצב במשך שבוע או יותר

12.

 נטייה לחרדות: חרדת מבחנים, חרדת פרידה, פוביות

13.

 תחושת אופוריה, ,היי"

14.

0-3

 ד. דימוי עצמי

 תחושה כרונית של תת-הישגיות, מתקשה לראות את ההצלחות

1.

 חשיבה שליליות, רואה את הכל "שחור/לבן"

2.

·         נמנע מלקיחת סיכונים או התמודדות עם אתגרים

3.

·         מתנהג כאלו אין בעיות, אך חש חוסר ביטחון פנימי

4.

·         הערכה עצמית נמוכה

5.

·         חסר בהירות לגבי גבולות אישיים, חוסר אסרטיביות

6.

·         תלוי יותר מידי באחרים

7.

0-3

·        ה. יחסים בין-אישיים

  מרבה לריב בכל הזדמנות

 1.

 כישורי הקשבה חלשים

2.

 מתפרץ ומפריע לאחרים באמצע שיחה

3.

 מתקשה לשמור על קשרים אינטימיים

4.

·         חסר סבלנות לקשקושים, לשיחת "סמול טוק

5.

·         מתקשה לחוש אמפתיה

6.

·        מתמרד נגד סמכות, מתקשה לשמור על חוקים

7.

0-3

·        ו. הרגלי עבודה/למידה

·         תפקוד לא עקבי בעבודה או בבית ספר

1.

·         דוחה משימות עד לשנייה האחרונה

2.

·         "טובע" בכל מה שצריך לעשות, מתקשה לסיים דברים עד הסוף ולהוריד את תחושת הלחץ

3.

·         מאחר כרוני

4.

·         חוסר יעילות בעבודה או בלמידה: עובד פחות מידי או יותר מידי

5.

0-3

·        ז. חוסר אנרגיה, בעיות שינה

·         מתעייף כאשר מנסה להיות מרוכז

1.

·         מתקשה להירדם

2.

 מרגיש תקופות של חוסר כוח, בעיקר בבוקר

3.

 מתקשה להתעורר

4.

·         מרגיש עייפות, גם לאחר שינה טובה

5.

0-3

·        ח. בעיות בקואורדינציה

·         קשיים בהבעה בכתב

1.

·         כתב יד לא קריא

2.

·         בעיות קואורדינציה בעבר או היום

3.

0-3

·       ט. מחליף דברים

מתבלבל בין מילים במהלך שיחה

1.

 מתקשה לשלוף את המילים הנכונות

2.

 מחליף (היום או בעבר) את הסדר של מספרים, אותיות, מילים

3.

.

0-3

 י. רגישות לקולות או מגע

  מגיב במהירות יתר לקולות /רעשים

1.

  מוסח בקלות לרעשים שאינם מפריעים לאחרים

2.

  רגיש למגע, אינו סובל את המגע של בדים מסוימים

3.

0-3

יא. רקע/ היסטוריה התנהגותית ומשפחתית  

  היסטוריה של סימפטומים (מאפיינים) של הפרעת קשב עם או 

  בלי היפראקטיביות, כגון מוסחות יתר, טווח ריכוז קצר, 

  אימפולסיביות או חוסר רוגע  - מגיל צעיר

1.

  רקע אקדמי לא מוצלח, תת-השגיות כרונית

2.

  בעיות התנהגות שכיחות בבית או בבית הספר

3.

  היסטוריה משפחתית של הפרעות בקשב, ליקויי למידה, או   

  הפרעות במצבי רוח

4.