הרשמה
*תאריך לידה התינוק
*שם מלא של אם התינוק
*ת.ז.
*מספר נייד
*כתובת דואר אלקטרוני
*שם התינוק
*מהלך ההריון (פרטים הבעיות)
*באיזה שבוע ילדת?
*האם היה לתינוק סיבוב חבל הטבור?
*מה סוג הלידה?
*תנוחת התינוק בזמן לידה
*חבלות לתינוק בזמן לידה (לציין)
*משקל התינוק ביום לידה
*אורך הגוף
*כותר הראש בשבוע הראשון
*בעיות גופניות התינוק לאחר לידה
*גיל התינוק להיום
*סוג הטיפול
*שם המטפל
*מספר אישור
*איזור מגורים