תמלא פרטי כרטיס אשראי שלך
*שם פרטי
*שם משפחה
*תעודת הזהות
*חברת האשראי
*מספר הכרטיס
*3 ספרות על גב הכרטיס
*תוקף (כמו: 03/20)
*מס' נייד
*אני מאשר סכום למיקדמה / לפיקדון
כתובת דואר אלקטרוני שלך
*שם הטיפול, מטפל, עלות ביום
*תאריך ביצוע הטיפול
*יום ביצוע הטיפול
*חודש
*שעת תחילת הטיפול