נא למלא טופס זימון תור
*שם פרטי
*שם משפחה
*תעודת הזהות
חברת האשראי
*מספר הכרטיס
*3 ספרות על גב הכרטיס
*תוקף (כמו: 03/20)
*מס' נייד
*אני מאשר סכום
כתובת דואר אלקטרוני שלך
*שם מטפל
*תאריך ביצוע הטיפול
*יום ביצוע הטיפול
*חודש
*שעת תחילת הטיפול
*סוגי טיפולים