טופס תרומה
*שם מלא ומשפחה
תעודת זהות
כתובת מלאה
*מספר כרטיס אשראי
*תוקף
*3 ספרות בגב הכרטיס
מס' טלפון
סכום לתרומה
*האם לחייב בהוראת קבע בכל חודש?
אם ברצונך בהוראת קבע באיזה תאריך לבצע חיוב?
אם הנך מעדיף לעשות תהליך זה בטלפון סמן משבצת זו