נא למלא טופס התחייבות
אנא המתן
*
שם פרטי
*
שם משפחה
*
דוא"ל
*
טלפון נייד
מספר טלפון נוסף
*
אני מאשר/ת משיכת 50 ש"ח תוך היממה (חתימה - e:mail)
*
אני מתחייבת לשלם 250 ש"ח בעוד 21 ימי עבודה (חתימה)
*
ת.ז.
*
מספר כרטיס אשראי
*
תוקף (כמו- 03/21)
*
CVV
*
נא לבחור בין הקטגוריות הבאות:
עיסוי רפואי
עיסוי רפואי משולב
עיסוי שיקומי
עיסוי שיקומי משולב
עיסוי הוליסטי
עיסוי הוליסטי משולב
עיסוי חושני
עיסוי חושני משולב
טיפול פיזיותרפי
*
תאריך ביצוע העסקה - של היום (כמו - 21/03/2020)
*
תאריך ביצוע הטיפול (לקבל אישור מקליניקה)
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
*
יום ביצוע הטיפול (לקבל אישור מקליניקה)
א'
ב'
ג'
ד'
ה'
ו'
שבת
*
חודש ביצוע הטיפול (לקבל אישור בקליניקה)
ינואר
פברואר
מרס
אפריל
מאי
יוני
יולי
אוגוסט
ספטמבר
אוקטובר
נובמבר
דצמבר
*
שעת ביצוע הטיפול (לתאם עם הקליניקה)
*
מספר אישור (לקבל בקליניקה)