אוניברסיטת תל אביב

פקולטה לרפואה על שם סאקלר

החוג לסיעוד

 

מוגש במסגרת עבודה מסכמת בקורס החברה הישראלית

  

אינטראקציה מטופל- מטפל

תרבות מול הבנה

                   פריזדה שירין 

מרץ 2006

 

חלק א'-

שדה המחקר אשר נבחר על ידינו הנו – היחידה לטיפול נמרץ נשימתי או    נמכ"ל נשימתי בבית חולים תל השומר, בעבודה זו נתאר את המערכת התפקודית והמבנית של היחידה,אינטראקציות ותצפיות שנערכו על ידינו ביחידה זו וננתח אותם על פי הספרות והחומר הנלמד במהלך הסמסטר.

 האינטראקציה שנבחרה הנה-

החולה המונשם בהכרה מלאה לבין האחות המטפלת בו באותה המשמרת, דרכי תקשורת, התנהגות, הבנת התנהגות מילולית ובלתי מילולית וניהול שיחה.

תאור שדה המחקר-

אנו דנים בקבוצת חולים המאושפזת ביחידה לטיפול נמרץ נשימתי המכונה גם טיפול נמרץ כללי, היחידה מורכבת בצורת מעגל המכילה 16 מיטות שביניהם וילונות המפרידים בין המטופלים ובמרכזה תחנת בקרה שכוללת שני עמדות עם מוניטורים ומחשוב, בין שני תחנות הבקרה ממוקם ארון התרופות שמורכב משלושה ארונות ממוחשבים ומצדדיהם תמיסות נוזלים.

היחידה מחולקת למספר אגפים- מזרחי, צפוני, דרומי ומערבי, בכול אגף ארבעה מיטות כאשר רק באגף המזרחי יש חלונות בחדרי המטופלים,

בכול חדר מעל כול מיטה ישנם חמישה פלורוסנטים המאירים את חדרו של המטופל, מצד כול מיטה יש צד רטוב וצד יבש, הצד הרטוב הנו הצד הימני והוא כולל- תמיסות, נוזלים ,עירויים ומכשירים נוספים כגון- סרינג'ים , אייבקים ומערכת סקשן, הצד היבש הנו הצד השמאלי והוא כולל- את המנשם, האמבו ומכשיר הא.ק.ג.

בכול חדר יש עמדת מחשב, ארון מצעים, ארון עם ציוד רפואי ,כיור לשטיפת ידיים, שני אוגרים- אחד בצבע כחול לפסולת והשני בצבע אדום לכביסה,החדרים ממוספרים מ1 -16 , ודומים מבחינת המבנה והציוד הנמצא.

מעל כל מיטה מנורה שבאמצעותה בודקים את רמת ההכרה של המטופל ורוחב אישוניו.

יש לציין כי- מרחק כל החדרים שווים במרחקם מתחנת הבקרה.

תצפיות-

רקע – התצפיות אשר נערכו על ידינו הינם באגף במזרחי, בחדר מספר 10, שעת תצפית הינה- 11- 12 בצהריים, הצוות מודע לתצפית, החולה הנו בן שלושים ניראה כפי גילו ביום השלישי לאשפוזו ממוצע ערבי, מונשם עם קנולה לאחר תאונת עבודה- נפילה מגובה, המטופל שוקל – 73 ק"ג, וגובהו 1.67 ס"מ, תחת השפעת חומרי סדציה במינוך נמוך ומחשש לפגיעה עצמית שלא במכוון ידיו קשורות לדפנות המיטה, האחות המטפלת בו לבושה במדים ירוקים מסודרים ונקיים ומעל חלוק בצבע לבן המגן עליה מפני זיהומים נרכשים מהחולה, האחות עם שיער אסוף ומעט איפור, עיניים ירוקות ושיער גלי חום, ניראת כבת 28 .

פגיעותיו של המטופל כוללות- שברים קטנים בעצמות הפנים ושבר בירך שמאל הדורש אשפוז ממושך והתערבות של צוות מקצועי.

תצפית מספר אחת-

שם התצפית- אינטראקציה עם חולה באי שקט פסיכו מוטורי-

בכניסה ליחידה נישמע דפיקות חזקות על דופן המיטה- " זהו רעש מיוחד ומוכר לעובדים ביחידה", פנינו לכיוון החדר וראינו את החולה מונשם ומחובר למכשירים כמקובל ביחידה, עיניו היו פקוחות בכעס, ידיו קשורות לדופן המיטה- החולה דופק ללא הרף עם רגליו בדופן המיטה, האחות המטפלת בו עצרה אותנו בכניסה לחדרו והסבירה כי אינה יודעת מה מבוקשו של המטופל וכאשר היא מנסה לשחרר את ידיו המטופל מנסה לתלוש את הקנולה (צינור הנשמה), החולה מקבל תרופות סדציה להרגעה אך ההשפעה היא מועטה, בהמשך- האחות פנתה לרופא באומרה- " ד"ר א. החולה אינו שקט, תוסיף סדציה", הרופא ענה- " אין צורך בהוספה, החולה נמצא בתהליך גמילה מהמנשם ולכן אין מקום להוסיף חומרי הרגעה העלולות לדכא את מרכז הנשימה", הרופא לבוש בלבוש אלגנט, מיכנס בצבע שחור וחולצה בצבע כחול ומעל חלוק לבן נקי ומסודר, על צווארו סטטוסקופ ובכיסו פנקס ושני עטים, מבנה גוף בינוני וגובהו- גובה ממוצע, בעל שיער שיבה, מגולח, בעל עיניים חומות ופנים עגולות ניראה כבן חמישים.

האחות פנתה בחזרה לחדרו של המטופל וביקשה מאנשי הצוות להמעיט  

בכניסה לחדרו של המטופל על מנת למנוע מהמטופל סערה נוספת, בניסיון להבין את המטופל הועלה על ידי האחות רעיון שבו היא תיתן למטופל דף ועט והמטופל ירשום את רצונו, האחות נכנסה לחדר, סגרה את הווילון והחלה בשיחה עם המטופל- " תרשום לי מה אתה רוצה", בהתחלה היה נדמה כי המטול נירגע, אך לאחר מספר דקות שוב החל המטופל להשתולל מחדש, האחות יצאה מהחדר עם הנייר ואמרה- "איני מבינה מה רצונו" ,

היא ניגשה אליו שוב ושאלה- "מה רצונך"? המטופל רשם באותיות מסורבלות לפי דברי האחות כי הוא רוצה לדעת מתי יוציאו את הצינור מפיו?

האחות הסבירה למטופל –" אתה נמצא בגמילה נשימתית , לדברי הרופאים היום יוציאו לך את הצינור הנשמה, עליך להתאזר בסבלנות,

התהליך נעשה בשלבים ודורש שיתוף פעולה מצידך",

המטופל הנהן בראשו בתנועות של הסכמה ונירגע, לאחר מספר דקות האחות החליטה להתיר מידיו את הקשירה.

תצפית מספר שתיים-

שם התצפית- אינטראקציה טיפולית-

השעה 11:30 אחר הצהריים, פרגוד מפריד בין שני מטופלים ומכסה חלקית את שדה הראיה שלנו, יכולנו לראות אחות מטפלת בחולה, ניגשתי מאחורי הפרגוד באישור האחות המטפלת לצפות בפרטי המעשה, האחות גמרה לרחוץ את המטופל, החליפה חבישות, עשתה פיזיותרפיה נשימתית ושאבה הפרשות, בכול הזמן שבו נוכחתי לא היה שום שיחה עם המטופל, המבט היה קשור תמיד עם עבודת הידיים, הביצוע היה קפדני מאוד, כול אותה עת החולה לא פקח את עיניו, בשלב זה האחות נתקלה בקושי להחליף חבישה לעירוי מרכזי שכניסתו בצוואר, זקן החולה הפריע להדבקת המיקרופור (פלסטר), האחות ניסתה להטות את ראש המטופל שמאלה והחולה החזיר את ראשו חזרה למרכז, התנהל- "מאבק סמוי" למורת רוחה של האחות (על פי תחושתי), אחות שנייה שנכנסה לחדר ראתה את המחזה והציעה את עזרתה, אחות א, ביקשה- " את יכולה להחזיק את ראשו"?  אחות ב' שאלה- "מה שם החולה"? אחות א'- "לא יודעת", אחות ב'- " האם המטופל בהכרה"? אחות א'- " נראה לי שלא", אחות ב' לפני שניגשה למטופל בדקה את שמו בגיליון שעל המיטה, לאחר מכן אחזה בידו וקראה בשמו, היא המתינה עד שפקח את עינו ואמרה- " אדון ר. רוצים להחליף לך חבישה תסובב את הראש אליי", המטופל הפנה את ראשו שמאלה והחבישה נעשתה.

 

חמישה מרכיבים תרבותיים שיכולים להשפיע על התופעה, סיטואציה או התנהגות המשתתפים הינם-

• עדה- המטופל הנו ממוצא ערבי ולפי התרבות הערבית הגבר הנו השליט של המשפחה וככול הנראה היה קשה למטופל לקבל את העובדה שהנו קשור במחשבה שכבודו  וחירותו נלקחו ממנו, למראית עין זו יכולה להיות אחת הסיבות להתפרעותו של המטופל.
• קשיי שפה ותקשורת- ישנה התנגשות בהבנת שפת המטופל מעצם היותו מונשם ותחת השפעת חומרי סדציה במינון נמוך לבין האחות המטפלת בו, האחות מצאה עם זאת דרך אחרת להתקשרות עימו וזאת בדרך- הכתיבה, בתצפית מספר שתיים- האחות התעסקה עם העבודה הידנית מבלי לנסות ולדבר עם המטופל מה שיכול היה להקל על מהלך עבודתה.
• סמלים ורפואה- צפצוף המנשם- רעש המנשם משמש כאין סמל תרבותי ביחידה לטיפול נמרץ ופירושו- מצוקה נשימתית רפואית, בסיטואציה א'- הן צפצוף המנשם והן דפיקות רגליו של המטופל גרמו לאחות להגיע לחדרו של המטופל, בסיטואציה ב'- האחות הייתה ממוקדת בעבודה הידנית ובהסתכלות על המכשירים ורעשיהם במקום להיות ממוקדת במטופל עצמו.
• סמלים ורפואה- פעמון- בתצפית מספר אחת לאחר רגיעת המטופל  האחות נתנה למטופל פעמון בהישג ידו על מנת שיוכל לקרוא לה בעת הצורך, על ידי כך היא בעצם השיבה לו את יכולת הנגישות לפנייה לצוות, פעמון יד סימל בסיטואציה זו קריאה לאיש צוות והחזרת חירותו של המטופל  על גופו לפני הקשירה.
• סטאטוס מקצועי- האחות אל מול הרופא- האחות בתצפית א' ביקשה לתת מנה נוספת של סדציה על מנת להרגיע את המטופל, ואילו הרופא עמד על החלטתו באומרו כי המטופל נמצא בגמילה נשימתית ואין לתת לו מנה נוספת של סדציה וזאת על מנת שתהליך הגמילה יהיה מהיר, מכאן אנו רואים כי הרופא רצה לשמור על הסטאטוס המקצועי שלו, בתצפית מספר שתיים אין שיתוף של הרופא במצב.

חלק ב'-

ריאיון עם המטופל-

רקע סוציו – דמוגראפי-  שם- ר.א, גיל- 34, מין- זכר, השכלה- על תיכונית, מקצוע- עובד בניין, דת- מוסלמי, ארץ לידה- ישראל, מקום מגורים- רמלה, רקע בריאותי- בריא בדרך כלל.

א)    בשאלתי למטופל- מה הנו חושב שגרם לבעיה הבריאותית נעניתי- "לא שמתי לב, כנראה העייפות,פתאומיות,מכתוב מן אללה, זב קרה ועכשיו צריך להתמודד".

ב)     בשאלתי למטופל- כי מתי התחילו בעיותיו הבריאותיות נעניתי- "הבעיה התחילה מהרגע שנפלתי ואני פה- בבית חולים, לא היה צריך לקרות מה שקרה, אבל זה קרה ואין מה לעשות".

ג)      בשאלתי למטופל כי מה הנו עשה , למי פנה ועם מי התייעץ נעניתי- " הועברתי על ידי אמבולנס שהוזמן על ידי חבר לעבודה לבית החולים וזה לפי סיפור משפחתי כי הייתי מחוסר הכרה ואני לא זוכר כלום, שהתעוררתי מצאתי את עצמי פה, לא הייתה לי אפשרות לפנות ולהתייעץ עם אף אחד".

ד)     בשאלתי למטופל כי מתי פנה לטיפול רפואי נעניתי- " מיד לאחר הנפילה שחבר לעבודה התקשר לאמבולנס".

ה)    בשאלתי למטופל כי מי הפנה אותו, עם מי התייעץ והאם נעזר בטיפולים אחרים נעניתי- "לא הייתה לי אפשרות להתייעץ עם אחרים, כי הייתי מחוסר הכרה ובלי אמצעים,אני סומך על הרופאים כאן שאני מקבל את הטיפול הדרוש, הרופאים יודעים את עבודתם.

ו)       בשאלתי למטופל כי איך המצב משפיע מבחינה פיזית, נפשית וחברתית נעניתי- "אני המפרנס היחידי של המשפחה וזה מצב קשה כי משפחתי תלויה בי ואני חייב לצאת מפה מהר ולחזור לפרנס, אני מרגיש מוגבל,אני רגיל כול יום לצאת לעבודה ובעזרת אללה אני אתחזק ויקום מהר על הרגליים ויוכל לפרנס את משפחתי בכבוד, קשה לי שהמשפחה רואה אותי במצב הזה בעיקר הבנות שלי, אבל אני מודה לאללה שכול יום אני רואה את הבנות ואת האישה.

ז)      בשאלתי למטופל כי מה הנו חושב על הטיפול שהנו מקבל נעניתי- "אני לא מבין הרבה ברפואה, אני חושב שאני מקבל טיפול טוב, בהתחלה קשרו לי את הידיים והיה קשה אבל אחר כך הסבירו לי שזה לטובתי ואני מודה לצוות על הטיפול".

ח)    בשאלתי למטופל כי איך הטיפול משפיע עליו מבחינה גופנית, נפשית וחברתית נעניתי- "הטיפולים הקלו לי על הכאבים ועזרו לי ואני רוצה לחזור למשפחה, האחים היו פה לידי כול הזמן וגם האישה והבנות וחיזקו אותי שהכול בסדר,אבל שאצא מפה בעזרת אללה הכול יהיה בסדר".

ט)    בשאלתי למטופל כי מה הם ציפיותיו מהטיפול נעניתי- "אני רוצה לא להרגיש כאבים ולחזור לחיים שהיו לפני הנפילה ולתפקד כרגיל כאילו כלום לא קרה".

י)       בשאלתי למטופל כי מה הדבר הכי מפחיד אותו במצב שהנו נימצא נעניתי- "הגבלה פיזית, שלא אחזור לתפקד כמו פעם, לפני הנפילה, אני מקווה לפרנס את משפחתי בכבוד כמו שפרנסתי לפני".

ראיון עם המטפל-

א)    בשאלתי למטפל כי מה הנו חושב שגרם לבעיה הרפואית של המטופל נעניתי- "נתחיל מזה שיש להבדיל בין מחלה לבין מצב פתאומי טראומתי שאינו מתוכנן או צפוי, אם נתמקד בגורם העיקרי למקרה לא נהייה מופתעים- מדובר בחוסר ריכוז, שיווי משקל או עייפות מצטברת.

ב)     בשאלתי למטפל כי איך המצב משפיע לפי דעתו על המטופל מבחינה פיזית, נפשית וחברתית נעניתי- "מניסיוני בעבר באותם מקרים של מטופלים ואינטראקציה עימם אין צפוי פגיעה לתווך ממושך הדורש שיקום ארוך טווח, בהסתמך על בדיקות שנעשו למטופל – הצילומים והבדיקות תקינות, ישנו שבר בירך שמאך אך השיקום הנו מהיר עקב גילו הצעיר של המטופל, יש לציין כי המטופל יכול להניע את איברי גופו חוץ מהגפה הפגועה, מבחינה נפשית חברתית ישנה הבעיה של יכולת האינטראקציה שלי עם המטופל, דבר זה מתבטא בשאלות החוזרות של המטופל- איך יוכל לתפקד מבחינה פיזית לאחר היציאה מהיחידה?

ג)      בשאלתי למטפל כי האם הטיפול שהמטופל מקבל תואם לצרכיו נעניתי- "יש לציין שהיחידה לטיפול נמרץ להבדיל ממחלקה שגרתית אחרת מציעה את הטיפול הנחוץ בהתייחס לכול מערכת בנפרד, בהתייחס לחולה הספציפי מאז קבלתו מעורבים בטיפול בנוסף לצוות היחידה שכלל רופאים אחים ואיות,עובדת סוציאלית, פיזיותרפיסטים, ריפוי ועיסוק גם מומחים כגון- נוירולוגים, גסטרואנטרולוגים, רופאי שיקום וכדומה, כך כל מערכת מטופלת על ידי המומחה לאותה המערכת, מכאן אנו רואים שיפור במצבו.

ד)     בשאלתי למטפל כי כיצד הנו חושב שהטיפולים משפיעים על המטופל מבחינה גופנית, נפשית וחברתית נעניתי- "הטיפולים אמורים להשפיע על החולה ולהביא להטבה במצבו, אומנם ישנם תופעות נלוות לטיפול התרופתי שכולל תופעות לוואי שגם בהם אנו מטפלים, מבחינה גופנית בדרך כלל ההשפעה היא טובה, מבחינה נפשית חברתית זה עניין שלא מומלץ שיתפתח עקב היותו קשה לטיפול ברוב המקרים ובעל השלכות עתידיות על המטופל ומשפחתו, הכוונה באה לידי ביטוי בהדגמה- חולים טראומתיים בדרך כלל מלווים בשברים ובכאבים עזים, ומכאן הטיפול המוצע הנו נרקוטיקה ומשככי כאבים חזקים אחרים שהנם ממשפחת הסמים, שכן הבעיה בהשלכותיו של טיפול זה הנו התלות בסמים והרגשת האופוריה.

ה)    בשאלתי למטפל כי מה לדעותיו הגורמים התרבותיים המשפיעים על הסיטואציה הרפואית נעניתי- "השאלה לא ברורה אך אענה לפי הבנתי, נתחיל מזה שרצון המטופל חשובה לי, וזה דבר בלתי נמנע מאיתנו כצוות רפואי וסיעודי להבין את התרבות שממנה הגיע המטופל ובהתאם לכך גם להציע לו טיפול נאות, הבנת המטופל ותרבותו חשובים מאוד ובזכות הבנתו אנו יכולים להימנע מטעויות תרבות כגון- מגע נשים –גברים, משמעות הזקן בעדה המוסלמית, על ידי הבנת תרבותו של מטופל מצליחים להבין את המטופל בצורה טובה יותר ולהיכנס לנעליו וכך ניתן להשיג שיתוף פעולה מלא מצד המטופל, בכול פעם שאני מטפל במטופל ממוצע ערבי אני מבין שיש פערי ידע ותרבות הקיימים והגורמים אולי לאופי שונה בטיפול הניתן, ולכן אנו חייבים להבין את השוני התרבותי הקיים על מנת לתת טיפול תואם ונכון על פי גישתו של המטופל והגישה הרפואית. 

חלק ג'-

הבדלי תרבויות בשתי התצפיות שנצפו על ידינו ראינו שיש משמעות מרובה להבנת התרבות על מנת שיהיה אפשר להיכנס " לנעליו של המטופל"  ובזה להבין את רצונו ועל ידי כך להביא להתערבות בין התרבות של המטופל לבין יחסו של המטפל.

הקשר לנושא הנלמד בכיתה-

תרבות היא כמו שפה שכול האנשים מבינים אותה ויכולים בעזרתה ליצור קשרים, כאשר השפה אינה מקובלת על כל האנשים אז לא ניתן להשתמש בה, לתרבות מרכיבים שונים- סימנים וסמלים, אנשים הם יצור שיוצר סימנים וסמלים, או כמו שכינה אותם קליפורד ג'ירף- אנשים הם "הומוסימבוליקס".

ההבנה של התרבויות , ההתנהגות של כול תרבות כלפי סמלים ,מיתוסים, טקסים, שפה וכאב חשובה לנו על מנת לדעת איך כול עדה ותרבות מתייחסת למערכת איש צוות- מטופל, מחלה, גוף.

הקשר לספרות- 

עד לפני כמה עשורים שלט ביחסי מטפל- מטופל המודל הפטרנליסטי, המודל הציע כי הרופא הוא המבין והמחליט בכול ההחלטות הטיפוליות ואילו המטופל לא מחליט כלום וזאת בהסתמך על כך שקיים מחסום תרבותי, חינוכי ושפה, ברוח התמורות אשר חלו בעשורים האחרונים במגזר החברה המודרנית עברו גם יחסי מטפל-מטופל מן המודל הפטרנליסטי למודל האוטונומיסטי, לפי מודל זה המטופל הנו בעל זכויות על גופו ולמטפל אין זכות לקבל כל החלטה ואפילו הקטנה מבלי להתייעץ עם המטופל, מודל זה מקבל גיבוי מחוק זכויות החולה, חוק זה גורס אוטונומיה מלאה של המטופל על גופו , עם זאת המטופלים נבדלים ביניהם בנכונותם וברצונם להיות מעורבים בתהליך זה על פי הבדלי התרבויות, ופערי הידע הקיימים בחברה הישראלית שהנה חברה רב תרבותית המציבה את המטופל בפני קושי ביכולת הגישה לטיפול התואם והרצוי על פי ראותו של המטופל, יחסי מטפל- מטופל ברוח העידן האוטונומי סטי צריכה להתבסס על שלושה עקרונות על מנת להתגבר על פערים הידע והתרבות והם- אמפטיה, כנות ופתיחות.                                                   (יונתן, 2003)

אחת הבעיות הקשות למטופל הנה בעיית התקשורת עם המטפלים, נצפו מגוון רחב של מחסומי תקשורת- טכניים, אורגניים, נפשיים ותרבותיים שמנעו תקשורת עם הסביבה בכלל ועם הצוות המטפל בפרט.

למטופלים שונים יש צרכים שונים, וזאת על פי מקום היוולדם ובדרך חינוכם ועל כן יש ליידע את הצוות בהבדלי התרבויות הקיימות ובצורת הגישה למטופלים, למרות שהטיפול דומה למחלה הספציפית.

,BLUMER) 1969)

 בהתבסס על העובדה כי קיימת פעילות גומלין בין מטפל לסביבתו הפיזית והאנושית אנו הצוות הרפואי והסיעודי אחראים להבין את התפיסות וההתנהגויות המילוליות והבלתי מילוליות ומשמעותם ולהתנהג בהתאם,

תקשורת משמעותית פירושה יחס לחולה כאדם,הבנה של בעיותיו והצורך בהקשבה, ביחידות טיפול נמרץ מגע יד ותקשורת בין אישית כמעט ואינם קיימים, לעיתים קל להתמודד עם מכשור מאשר להתמודד עם חרדתו ,   פחדיו והתרבות שממנו הגיע, מטרת המגע והטיפול האנושי הנו ליצור תקשורת אשר נועדה להפחית חרדה, יש לבדוק את התנהגות המטופל למגע הפיזי בהתאם לתרבות שממנה הגיע, פחד ורתיעה יכולים להיגרם מחוסר הבנה של משמעות המגע, במקרים אלה יש להקדים שיחה קודם למגע.

                                                                                         (FARBER,1983)

בביולוגרפיה-

 

הלוי, י. (2003). רפואה שלמה: בין רופא למטופליו. אוניברסיטה משודרת. תל אביב: משרד הביטחון ההוצאה לאור.

 

 

BLUMER, H. (1969).SYMBOLIC INTERACTIONISM. PERSPECTIVE AND METHOD PRENTICE HALL INC, ENGELEWOOD, CIFFS. NEW JERSEY.

 

 

FARBER, B.A. (1983). STRESS AND BURNOUT IN THE HUMAN SERVICE PROFESSION. FREE PRESS, NEW YORK.